各設區(qū)市人力資源和社會保障局：

根據(jù)年度工作安排和審計工作通知，省審計廳下半年將對我省工傷和生育保險基金進行審計。為做好迎審工作，決定在全省開展工傷和生育保險基金檢查，現(xiàn)將《江西省工傷和生育保險基金專項檢查工作方案》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

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江西省人力資源和社會保障廳

2017年3月3日

（此件主動公開） 

江西省工傷和生育保險基金專項檢查工作方案

為加強工傷和生育保險基金監(jiān)管，保障基金安全，根據(jù)年度工作安排和審計通知，決定在全省范圍內(nèi)開展一次工傷和生育保險基金專項檢查活動，特制訂本方案。

    一、檢查目的

通過對全省工傷和生育保險基金的專項檢查，對制度建立和落實、基金籌集支付和管理使用情況，以及影響基金安全的風險點進行排查，提出針對性強、切實可行的意見，促進基金安全運行，推動我省社會保險事業(yè)健康發(fā)展。

二、檢查對象

各級經(jīng)辦、管理和使用工傷和生育保險基金的相關(guān)單位及個人。工傷保險方面主要包括經(jīng)辦機構(gòu)、認定機構(gòu)、勞動能力鑒定機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)(康復機構(gòu))、傷殘輔助器具配置機構(gòu)，以及根據(jù)需要延伸檢查的相關(guān)單位、工傷保險待遇享受人及供養(yǎng)親屬等；生育保險方面主要包括經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)等。

三、檢查內(nèi)容 

（一）工傷保險基金。2015-2016年度工傷保險基金運行情況，包括工傷保險基金市級統(tǒng)籌、社保登記、工傷醫(yī)療及康復服務、工傷待遇審核、工傷待遇和專項費用支付、財務管理、信息管理、稽核監(jiān)督、權(quán)益記錄、檔案管理等對工傷保險基金有影響的環(huán)節(jié)。必要時，可以延伸到其他年度。主要包括：

    1.工傷保險基金制度建設及制度執(zhí)行情況。是否按國家、省里的要求建立市級統(tǒng)籌制度以及制定具體的基金管理規(guī)章、辦法；經(jīng)辦機構(gòu)關(guān)鍵崗位人員配備及職責劃分、待遇發(fā)放、基金支付等內(nèi)控制度的建設情況、先行支付的執(zhí)行情況等。

    2.工傷保險基金管理情況。基金內(nèi)控制度的執(zhí)行落實情況；經(jīng)辦機構(gòu)信息化系統(tǒng)建設管理情況；社保登記情況；基金財務管理和會計核算情況；儲備金管理使用情況；工傷保險個人權(quán)益記錄的管理情況；工傷保險檔案管理情況；財政專戶管理和經(jīng)辦稽核監(jiān)督情況等。

3.工傷認定及勞動能力鑒定管理情況。工傷認定及勞動能力鑒定機構(gòu)內(nèi)控制度建設及執(zhí)行情況；認定及鑒定程序是否符合規(guī)定；是否存在弄虛作假等違規(guī)問題。

4.工傷保險基金征繳、使用和支付情況。工傷保險基金征繳是否按人社部發(fā)〔2015〕71號文將工傷費率調(diào)整到位，是否建立工傷費率浮動機制并按要求每年對工傷費率進行浮動，老工傷財政補助資金是否配套到位,老工傷資金管理使用是否規(guī)范；“同舟計劃”落實情況；是否統(tǒng)一業(yè)務操作流程和服務經(jīng)辦流程；是否統(tǒng)一工傷保險基金支出項目和待遇支付標準；工傷保險待遇的審核是否存在虛列支出、轉(zhuǎn)移資金、侵占挪用、欺詐冒領等損害基金的問題等；工傷保險調(diào)待和定期待遇發(fā)放情況；是否建立工傷調(diào)劑金制度，工傷保險是否按規(guī)定進行調(diào)劑。

    5.定點醫(yī)療機構(gòu)(康復機構(gòu))、輔助器具配置機構(gòu)對工傷保險基金的使用情況。工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議履行情況；執(zhí)行工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄；遵守物價部門收費標準情況；用藥、治療、檢查及化驗的合理性情況；出入院標準掌握情況；康復治療情況，輔助器具的申請和配制情況等。

其中，1-3項作為調(diào)研檢查內(nèi)容，4-5項作為本次檢查重點。

（二）生育保險基金。主要包括：

1.2015-2016年度生育保險基金制度制定和執(zhí)行情況。

2.生育保險基金運行情況。包括是否按人社部發(fā)〔2015〕70號精神調(diào)整生育保險費率，生育津貼發(fā)放和生育醫(yī)療待遇報銷是否合規(guī)。

四、檢查方式和方法

（一）檢查方式。主要采取縣級自查、設區(qū)市檢查或組織進行交叉檢查、省級與設區(qū)市兩級聯(lián)合檢查的方式進行。省廳聯(lián)合檢查（調(diào)研）不少于4個設區(qū)市，設區(qū)市（縣級）檢查面不低于50%。檢查工作由社會保險基金監(jiān)督機構(gòu)負責組織實施，相關(guān)行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)配合。

（二）檢查方法。采取調(diào)研與檢查相結(jié)合、行政監(jiān)督與社會監(jiān)督相結(jié)合的方式。社會保險基金監(jiān)督部門在檢查開始前10天應設立專門的舉報信箱，向社會公布，接受群眾對工傷和生育保險基金收支、管理、使用等方面違法違規(guī)行為的舉報投訴。對符合受理范圍的舉報投訴，要在檢查期間予以查證。其余檢查內(nèi)容，按照現(xiàn)場檢查的方法和要求嚴格實施。

五、實施步驟

（一）方案制定階段。3月15日前，各地結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，制定具體檢查實施方案，報送省廳基金監(jiān)督處；

（二）自查自糾階段。4月1日至30日，縣級進行自查；5月10日至20日，由設區(qū)市進行檢查或組織交叉檢查。對自查發(fā)現(xiàn)的問題，要按要求和程序進行整改。

（三）重點督查階段。6月10日至20日，由省廳抽調(diào)部分設區(qū)市人員組成聯(lián)合檢查組進行抽查。

（四）總結(jié)提高階段。6月30日前，各設區(qū)市將全市工傷和生育保險專項檢查情況總結(jié)報送省廳基金監(jiān)督處。

    六、工作要求

    （一）高度重視，認真組織。開展工傷和生育保險基金專項檢查，是促進工傷和生育保險制度健康運行的重要措施，各地要高度重視，統(tǒng)籌安排好檢查工作，保證必要的工作經(jīng)費。自查中，可以通過聘請有關(guān)專家、委托第三方參與等方式，保證必需的專業(yè)力量，確保檢查質(zhì)量。

    （二）找準問題，總結(jié)經(jīng)驗。各地要結(jié)合以前年度稽核、檢查情況及群眾舉報線索等，明確檢查重點，采取有效措施，查找存在的問題。通過檢查，要掌握工傷和生育保險基金管理使用中的風險點和薄弱環(huán)節(jié)，積累檢查經(jīng)驗，提高監(jiān)管能力。

   （三）嚴格紀律，及時處理。檢查應遵循依法監(jiān)督、實事求是、客觀公正的原則，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要與被檢查單位充分交換意見，做到不錯定、不包庇；對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題，要嚴格按照《社會保險法》等相關(guān)規(guī)定，及時督促整改，并對違法行為作出相應的行政處理，追究相關(guān)人員責任。