各設(shè)區(qū)市、省直管試點縣（市）人力資源和社會保障局：

為進一步加強對基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管，維護基金安全和參保人員合法權(quán)益，現(xiàn)將人社部辦公廳《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管的通知》（人社廳函〔2016〕488號）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并提出如下意見，請一并貫徹執(zhí)行：

一、進一步加強內(nèi)控管理。各地要結(jié)合2016年醫(yī)保基金專項審計和專項檢查等反映的問題，進一步加強內(nèi)控管理，健全異地就醫(yī)管理辦法，完善經(jīng)辦流程，嚴格審核要求。要合理設(shè)置崗位，實行不相容崗位分離控制，杜絕經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部人員利用管理漏洞騙取、套取醫(yī)保基金的行為；要嚴明工作紀律，嚴格執(zhí)行異地就醫(yī)結(jié)算標準，嚴禁超政策標準和政策范圍結(jié)算。

二、嚴格異地就醫(yī)票據(jù)審核。各地要嚴格執(zhí)行參保人員異地就醫(yī)登記備案制度，并以異地就醫(yī)登記備案工作為抓手，將異地就醫(yī)醫(yī)療費用全部納入監(jiān)管范圍。要嚴格審核異地就醫(yī)相關(guān)資料的真實性、完整性，重點審核異地就醫(yī)發(fā)票及金額真?zhèn)危藢嶀t(yī)療行為的真實性。要充分利用承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)點多面廣優(yōu)勢，聯(lián)合承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)共同開展異地就醫(yī)核查工作。對當前存在的異地就醫(yī)大額票據(jù)要進行普遍清查。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)購藥行為及費用列入本地醫(yī)保監(jiān)控范圍。

三、加快異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。要進一步完善醫(yī)療保險設(shè)區(qū)市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)制度政策、基金管理、就醫(yī)結(jié)算、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)等方面的統(tǒng)一，全面實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)即時結(jié)算；按照省廳統(tǒng)一部署，加快推進和完善省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，通過省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算人次、金額占省內(nèi)異地就醫(yī)人次金額在2017年達到60%以上，2018年達到80%以上；以省外異地就醫(yī)主要城市為重點，按照跨省異地就醫(yī)工作時間進度，積極推進跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，逐步減少參保人員零星報銷業(yè)務(wù)量。對因網(wǎng)絡(luò)線路、就醫(yī)憑證故障等客觀原因?qū)е碌漠惖鼐歪t(yī)零星報銷業(yè)務(wù)，應(yīng)通過優(yōu)化完善異地就醫(yī)信息系統(tǒng)功能設(shè)置，實現(xiàn)就醫(yī)地與參保地的就醫(yī)數(shù)據(jù)傳輸暢通，確保就醫(yī)行為真實有效。

四、加強異地就醫(yī)數(shù)據(jù)分析研判，強化重點信息監(jiān)控。經(jīng)辦機構(gòu)要指定專人負責(zé)異地就醫(yī)醫(yī)療保險費用數(shù)據(jù)分析工作，對長期異地就醫(yī)人員、異地就醫(yī)大額費用、異地就醫(yī)重點城市和重點醫(yī)院發(fā)票材料等進行重點檢查，加強對異常數(shù)據(jù)的分析和監(jiān)控。對疑似不合理的診療、住院、用藥、收費等行為，經(jīng)辦機構(gòu)要查明實際情況，必要時進行異地現(xiàn)場核查或組織相關(guān)部門專家進行研判論證。

五、加強部門聯(lián)動，嚴厲打擊違法行為。各地要充分利用審計成果，針對2016年醫(yī)保基金專項審計中發(fā)現(xiàn)的偽造醫(yī)療票據(jù)和文書等欺詐行為，聯(lián)合公安、檢察院等有關(guān)部門按照《社會保險法》、《江西省涉嫌社會保險欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法》等相關(guān)文件精神進行查處，堅決打擊和遏制欺詐騙保等違法犯罪行為，為醫(yī)保基金管理使用營造良好社會環(huán)境。

                   江西省人力資源和社會保障廳辦公室

                            2017年3月3日