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國辦印發(fā)《意見》建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制
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國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)。

  《意見》指出,為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險制度,更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題,切實減輕其醫(yī)療費用負擔(dān),制定《意見》。

  《意見》提出,要以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,既盡力而為、又量力而行,堅持人人盡責(zé)、人人享有,完善制度、引導(dǎo)預(yù)期,加快醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革,將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工醫(yī)保個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制,提高醫(yī)保基金使用效率,逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān),實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。《意見》從五個方面提出了建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的具體舉措。

  一是增強門診共濟保障功能。建立完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制,逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員,政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步,可適當(dāng)向退休人員傾斜。逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢性病、特殊疾病病種范圍,將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟保障。同步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。支持參保人員持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

  二是改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人繳費基數(shù)的2%,單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入,劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)《意見》實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障,提高門診待遇。

  三是規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個人繳費。依法規(guī)范不屬于醫(yī)保保障范圍的支出。

  四是加強監(jiān)督管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度,加強基金稽核和內(nèi)控制度建設(shè)。加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

  五是完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合;對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種,推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。

  《意見》要求,各省級人民政府要高度重視,建立協(xié)調(diào)機制,抓好工作落實,在2021年12月底前出臺實施辦法,指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際,細化政策規(guī)定,可設(shè)置3年左右的過渡期,逐步實現(xiàn)改革目標(biāo)。要注重宣傳引導(dǎo),準(zhǔn)確解讀政策,大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義,積極主動回應(yīng)社會關(guān)切,營造良好輿論氛圍。

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