為貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)﹝2020﹞5號(hào)）和國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2022﹞22號(hào)）等文件精神和要求，進(jìn)一步做好我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，近日，江西省醫(yī)療保障局聯(lián)合江西省財(cái)政廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知（試行）》（贛醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《通知》）。《通知》政策具體內(nèi)容解讀如下：

一、文件起草背景

（一）黨中央有部署。推進(jìn)基本醫(yī)保異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算是完善醫(yī)保制度、解決人民群眾突出關(guān)切的重要改革舉措。習(xí)近平總書(shū)記在黨的二十大報(bào)告中明確強(qiáng)調(diào)：落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算。《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）對(duì)完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系提出明確要求。

（二）國(guó)家有要求。2022年《政府工作報(bào)告》部署要求“完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法”。國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2022﹞22號(hào)）。因此，省級(jí)需要制定貫徹落實(shí)的辦法，以進(jìn)一步優(yōu)化和完善我省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

（三）群眾有期盼。由于歷史等多方面的原因，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)展不平衡、不充分的問(wèn)題較為明顯，群眾期盼能夠得到優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源不能很好或不具備能力解決群眾看病就醫(yī)問(wèn)題時(shí)，期盼能方便地到有資質(zhì)、有能力的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)解決疾病診療問(wèn)題。同時(shí)，也期盼能夠在異地就醫(yī)中享受到醫(yī)保基金直接結(jié)算政策，在省域內(nèi)能夠?qū)崿F(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

二、文件主要特點(diǎn)

《通知》根據(jù)國(guó)家政策要求，結(jié)合我省實(shí)際情況制定印發(fā)，主要有十個(gè)方面的亮點(diǎn)：

一是進(jìn)一步明確異地就醫(yī)的目標(biāo)任務(wù)。明確2023年底前實(shí)現(xiàn)省內(nèi)無(wú)異地就醫(yī)直接結(jié)算。按國(guó)家要求明確了跨省異地就醫(yī)的目標(biāo)任務(wù)，即2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理體系更加健全；住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門(mén)診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷線上線下都能跨省通辦。

二是統(tǒng)一住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算政策。明確了跨省直接結(jié)算時(shí)原則上均執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”基金支付政策；明確了“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”異地就醫(yī)管理服務(wù)流程；明確了“先預(yù)付、后清算”的異地就醫(yī)資金管理要求。

三是進(jìn)一步完善異地就醫(yī)備案政策。異地就醫(yī)備案人員范圍拓展到跨省急診搶救人員和非急診且未轉(zhuǎn)診人員。統(tǒng)一備案有效期，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務(wù)。支持參保人員在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。統(tǒng)一了省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)人員的報(bào)銷政策。

四是進(jìn)一步明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算服務(wù)范圍。將急診搶救費(fèi)用、住院期間院外檢查治療購(gòu)藥費(fèi)用和符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無(wú)第三方責(zé)任外傷費(fèi)用納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。允許參保人員在出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案并享受跨省直接結(jié)算服務(wù)。

五是積極推進(jìn)省內(nèi)無(wú)異地就醫(yī)直接結(jié)算。2023年底前實(shí)現(xiàn)省內(nèi)無(wú)異地就醫(yī)直接結(jié)算。參保人員可按規(guī)定在省內(nèi)所有統(tǒng)籌區(qū)的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，無(wú)需備案即可直接結(jié)算。因特殊情況無(wú)法直接結(jié)算的，可回參保地按相關(guān)規(guī)定手工報(bào)銷。在省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)時(shí)，執(zhí)行參保地同等的待遇政策，不得提高起付線，不另設(shè)先行自付比例，不降低報(bào)銷比例。

六是明確跨省異地就醫(yī)全面實(shí)行承諾制自助備案。參保地應(yīng)按照“免證明材料、免經(jīng)辦審核、即時(shí)開(kāi)通、即時(shí)享受”原則，提供跨省異地就醫(yī)自助備案經(jīng)辦服務(wù)。

七是強(qiáng)化跨省異地就醫(yī)資金管理。強(qiáng)化了各級(jí)醫(yī)保部門(mén)和財(cái)政部門(mén)的職責(zé)，規(guī)范了跨省異地就醫(yī)資金年度預(yù)付額度調(diào)整和年度內(nèi)緊急調(diào)整流程，明確了資金清算模式、實(shí)現(xiàn)路徑和時(shí)限要求。

八是提升醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化支撐力度。按國(guó)家醫(yī)保局要求，持續(xù)深化全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)和醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)全業(yè)務(wù)全流程應(yīng)用，推進(jìn)國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)優(yōu)化完善，加強(qiáng)系統(tǒng)運(yùn)維管理和安全保障。

九是加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管。健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管機(jī)制，完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度；落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任，把跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等重點(diǎn)內(nèi)容。

十是同步印發(fā)《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》。規(guī)定了總則、范圍對(duì)象、自助備案、就醫(yī)管理、預(yù)付金管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用清算、審核檢查、業(yè)務(wù)協(xié)同、附則共十個(gè)章節(jié)的內(nèi)容，進(jìn)一步加強(qiáng)我省各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理，規(guī)范相關(guān)業(yè)務(wù)流程，推動(dòng)業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，打通政策落地的“最后一公里”。

三、文件主要內(nèi)容

《通知》共八部分。具體為：

第一部分是總體要求，包括：指導(dǎo)思想；目標(biāo)任務(wù)，共兩個(gè)方面內(nèi)容。

第二部分是統(tǒng)一異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，包括：統(tǒng)一住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算政策；明確跨省異地就醫(yī)備案人員范圍；備案期限和變更取消；允許補(bǔ)辦備案、無(wú)第三方責(zé)任外傷參保人員等享受跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)；跨省異地長(zhǎng)期居住人員可在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇；合理確定跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員醫(yī)保報(bào)銷政策；急診搶救人員無(wú)需備案可直接結(jié)算，共七個(gè)方面內(nèi)容。

第三部分是規(guī)范跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，包括：跨省異地就醫(yī)全面實(shí)現(xiàn)承諾制自助備案；備案地范圍確定到設(shè)區(qū)市級(jí)所有符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；方便符合條件的參保人員跨省轉(zhuǎn)診就醫(yī)；規(guī)范參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡就醫(yī)；規(guī)范跨省就醫(yī)結(jié)算流程；實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)一管理；強(qiáng)化異地就醫(yī)協(xié)同管理，共七個(gè)方面內(nèi)容。

第四部分是推進(jìn)省內(nèi)無(wú)異地就醫(yī)直接結(jié)算，包括：省內(nèi)異地就醫(yī)人員范圍；取消省內(nèi)異地就醫(yī)備案，共兩個(gè)方面內(nèi)容。

第五部分是強(qiáng)化異地就醫(yī)資金管理，包括：醫(yī)保基金在異地就醫(yī)實(shí)行先預(yù)付后清算；異地就醫(yī)費(fèi)用實(shí)行省級(jí)統(tǒng)一清分，省、市兩級(jí)清算的方式，按月全額清算；及時(shí)進(jìn)行對(duì)賬、審核和結(jié)算；按時(shí)完成資金上解；建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機(jī)制；異地就醫(yī)資金相關(guān)管理事項(xiàng)，共六個(gè)方面內(nèi)容。

第六部分是提升信息化標(biāo)準(zhǔn)化支撐力度，包括：持續(xù)深化全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全業(yè)務(wù)全流程應(yīng)用；推進(jìn)信息化系統(tǒng)優(yōu)化完善；加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)維管理和安全保障，共三個(gè)方面內(nèi)容。

第七部分是加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管。

第八部分是工作要求，包括：加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)；做好銜接過(guò)渡；做好政策宣傳，共三個(gè)方面內(nèi)容。