饒醫(yī)保字〔2023〕61號

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，局機關各科室、局屬各單位： 

按照《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》（贛醫(yī)保字〔2023〕29號）和《江西省醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈江西省門診慢性病、特殊病病種目錄〉和〈江西省門診慢性病、特殊病認定標準〉的通知》（贛醫(yī)保字〔2023〕40號）的文件精神，結合我市實際，經研究制訂了《上饒市門診慢性病、特殊病病種目錄》和《上饒市門診慢性病、特殊病認定標準》，并就有關工作通知如下：

一、病種及認定標準。自2024年1月1日起，全市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的門診慢性病、特殊病病種及認定標準（具體見附件）。

二、完善認定流程。全市醫(yī)保經辦機構要完善門診慢性病、特殊病認定流程，對已將門診慢特病待遇認定下沉到符合條件的定點醫(yī)療機構辦理的，要加強政策宣傳和業(yè)務指導，建立并執(zhí)行定期或不定期抽查制度。

三、做好政策銜接。全市醫(yī)保經辦機構要做好政策交替的有關銜接工作，對涉及到需要系統(tǒng)接口改造的要盡快督促改造到位，及時將門診慢特病人員的病種名稱和編碼一一對應到本通知規(guī)定，做好待遇無縫銜接，不得因名稱和編碼調整影響參保人員待遇享受。

四、實現門診慢特病資格互認。2024年1月1日之后新認定的門診慢特病參保人員，在省內醫(yī)保關系正常轉移接續(xù)時，轉入地和轉出地有相同病種的，該病種的門診慢特病資格繼續(xù)保留，不再重新認定。我市原已認定的門診慢特病參保人員在市內醫(yī)保關系正常轉移接續(xù)，門慢資格互認仍按饒醫(yī)保字〔2023〕46號文執(zhí)行。

五、加強監(jiān)督管理。各級醫(yī)療保障行政部門要加強門診慢特病醫(yī)療費用支出的常態(tài)化監(jiān)管，探索推進醫(yī)保藥品追溯管理體系建設。各級醫(yī)療保障經辦機構要將門診慢特病管理納入定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理范疇，加強對門診慢特病病種認定、醫(yī)療服務等行為的日常管理和監(jiān)督稽核檢查。定點醫(yī)藥機構要健全完善門診慢特病內部管理制度。醫(yī)保醫(yī)師要嚴格認定、合理診療、科學施治，嚴禁超劑量、超項目、超范圍處方等違規(guī)行為。申請或者享受門診慢特病的參保人員，應當如實提供相應的認定材料，出現偽造認定材料、倒賣藥品等欺詐騙保行為的，取消門診慢特病待遇享受資格，按規(guī)定進行處理并追回違規(guī)享受的待遇。

六、強化宣傳引導。各級醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構要加強宣傳引導，多種渠道、多種方式做好政策解讀工作，及時回應參保群眾關切，合理引導社會預期，營造良好的改革氛圍，推動門診慢特病政策順利實施。如有重大情況，請及時向市醫(yī)療保障局報告。

本通知自2024年1月1日起正式實施，我市原門診慢特病政策與本通知不符的，以本通知為準。今后將根據醫(yī)保基金承受能力和疾病診療需要，適時對相關政策進行調整。

附件：1.上饒市居民門診慢性病、特殊病病種目錄

2.上饒市職工門診慢性病、特殊病病種目錄

3.上饒市門診慢性病、特殊病認定標準

上饒市醫(yī)療保障局

2023年12月27日

附件3  上饒市門診慢性病、特殊病認定標準

1.惡性腫瘤門診治療（含白血病）

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；

（2）近二年內的放療、化療、手術治療等抗腫瘤治療記錄1次或對癥姑息治療記錄1次；                   

（3）病理報告、細胞學陽性檢查或二級及以上醫(yī)療機構診斷惡性腫瘤的影像學報告單（CT或MRI）；

（4）其他與病種相關材料（CT、核磁共振、同位素、內窺鏡）。

認定標準：（1）+（2）+（3）（4）中任意一項。

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；

（2）系統(tǒng)受損相關檢查報告單；

（3）抗核型貧血（白細胞減少、血小板減少）的血象報告單；

（4）尿蛋白或管型尿陽性報告單；                                    

（5）抗核抗體陽性報告單；

（6）近二年內的相關免疫學陽性檢查報告單。

認定標準：（1）+（2）+（3）（4）（5）（6）中任意兩項。

3.地中海貧血（含輸血）

（1）二級以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；

（2）二級以上醫(yī)療機構出具的具有小細胞低色素貧血的血常規(guī)報告；

（3）二級以上醫(yī)療機構出具的地中海貧血基因檢測陽性檢查報告；

（4）其他與疾病相關的近期肝功能（含黃疸指數）、肝脾B超、骨髓細胞學等檢查報告。

認定標準：（1）+（2）（3）（4）中任意一項。

4.再生障礙性貧血

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；

（2）骨髓細胞學檢查或骨髓活檢報告單；

（3）一次及以上二、三系血細胞減少。

認定標準：（1）+（2）（3）中任意一項。

5.血友病

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；

（2）凝血因子測定異常：

（3）凝血報告提示凝血時間延長、凝血酶源消耗不良；

（4）實驗室全套：PT、APTT、TT報告單；                                    

（5）臟器或關節(jié)出血（畸變）的相關材料。

認定標準：（1）+（2）+（3）+（4）（5）中任意一項

6.帕金森氏綜合癥

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；

（2）有服用多巴胺類藥物史；                                            

（3）病史一年以上，有3次門診或1次住院病歷記錄。                                  

認定標準：（1）+（2）+（3）。

7.慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；

（2）提供2次以上的腎功能檢查報告單（腎小球濾過率≤15ml/分或血肌酐≥707μmol/L）；

（3）門診（住院）的腹透或血透治療記錄單；

（4）與病種相關的其他檢查資料。

認定標準：（1）+（2）（3）（4）中任意一項。

8.器官移植抗排異治療、腎移植抗排異治療、骨髓移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療、肺移植抗排異治療、肝腎移植抗排異治療

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；

（2）近二年內的2次連續(xù)服用抗排斥藥物治療記錄； 

（3）其他與病種相關的檢查化驗材料。

認定標準：（1）+（2）（3）中任意一項。

9.耐多藥肺結核

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；

（2）有2種或以上抗結核藥耐藥試驗陽性；

（3）經耐藥結核病定點救治醫(yī)院病原學證實利福平耐藥的出院患者，需門診長期抗癆治療，并既往有結核病住院病史且診斷明確的。                      

認定標準：（1）+（2）（3）中任意一項,與結核病不同時享受。

10.重性精神病

（1）二級及以上精神病專科醫(yī)院或三級甲等綜合醫(yī)院出具并由精神科2名副主任醫(yī)師（含）以上的專科醫(yī)師簽署的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；

（2）有重性精神病診斷、檢查、治療材料，病程2年以上；

（3）符合精神疾病的診斷標準中重性精神病界定條件，包括以下類別疾病：

①重癥精神病（包括精神分裂癥、心境障礙、器質性精神障礙）。按照臨床診療規(guī)范確診為精神分裂癥、心境障礙、器質性精神障礙的（伴有精神癥狀，需要使用精神類藥物治療的，包括癲癇相關精神行為障礙）。心境障礙具體應為伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作、有精神病性癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙存在精神病性癥狀。

②精神發(fā)育遲滯（伴有精神癥狀的）。按照臨床診療規(guī)范確診為精神發(fā)育遲滯（智力障礙），需要用精神類藥物控制的精神行為異常。

③持久性妄想性障礙，即偏執(zhí)性精神障礙。

④分裂情感性障礙。

認定標準：（1）+（2）+（3），與精神病不同時享受。

11.兒童生長激素缺乏癥

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；

（2）初次診斷病歷記錄；

（3）治療前X線腕骨片報告單符合骨齡落后1年以上；

（4）近二年內分泌測試陽性結果；

（5）符合生長激素缺乏診斷的其他檢查材料（如：身高≤-2SD或低于正常兒童生長曲線第3百分位或IGF-1值低下）。

認定標準：（1）+（2）+（3）+（4）+（5）。

12.高血壓伴有并發(fā)癥

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”中明確為高血壓2級及以上；              

（2）有治療高血壓的門診記錄3次或住院病歷記錄1次；                                   

（3）近二年內顯示心臟左室肥厚或心臟擴大或心功能不全的相關檢查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）；

（4）近二年內顯示腦出血或腦梗塞的相關檢查（CT、磁共振等）；

（5）近二年內顯示腎功能不全的相關檢查（腎功能、微量尿蛋白、血糖等）；                          

（6）近二年內顯示眼底病變的相關檢查（眼底造影或照相）；

（7）近二年內顯示動脈硬化、增厚或狹窄的相關檢查（多普勒、造影等）。

認定標準：（1）+（2）+（3）（4）（5）（6）（7）中任意一項。

13.冠心病

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；                   

（2）冠狀動脈造影顯示有冠脈狹窄；              

（3）心電圖ST、T明顯缺血性改變或負荷運動試驗陽性；

（4）有心肌梗死住院病歷記錄。

認定標準：（1）+（2）或者（1）+（3）+（4）。

14.慢性心力衰竭

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”（不能以疾病診斷證明書代替）；

（2）以下檢查結果提示心臟病變：心電圖或動態(tài)心電圖或心電圖負荷運動試驗或胸部X線或冠脈造影或心臟超聲檢查等；     

（3）近二年內心臟彩超提示心臟舒縮異常；         

認定標準：（1）+（2）+（3）。

不與冠心病重復辦理。風濕性心臟病、肺源性心臟病合并至本病種統(tǒng)一辦理。

15.心肌病

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；

（2）心臟超聲檢查提示心肌肥厚或心臟擴大；

（3）心電圖檢測顯示心律失常；      

（4）出現充血性心力衰竭癥狀；              

（5）肌酶譜檢查顯示心肌受損；              

（6）其他影像和實驗室檢查能提示心肌病的；

（7）近二年內3次門診或1次住院記錄。

認定標準：（1）+（7）+（2）（3）（4）（5）（6）中任意兩項。

16.糖尿病伴有并發(fā)癥

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；                  

（2）近一年內3次使用降糖藥或胰島素的門診記錄或1次住院病歷記錄；

（3）提供腎功能報告單或眼底造影或肌電圖或神經檢查陽性報告單。             

認定標準：（1）+（2）+（3）。

17.慢性支氣管炎

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；

（2）近二年內的影像陽性報告單；            

（3）痰檢陽性報告單； 

（4）兩年以上病程，3次門診或1次住院記錄。           

認定標準：（1）+（4）+（2）（3）中任意一項。

18.慢性阻塞性肺疾病

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；                  

（2）近二年內的肺功能陽性報告單；               

（3）近二年內的胸片陽性報告單；         

（4）近二年內的CT陽性報告單。              

認定標準：（1）+（2）（3）（4）中任意一項。

19.支氣管哮喘

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的近3年“出院小結”或“疾病診斷證明書”；

（2）半年以上3次門診或1次住院記錄；

（3）支氣管舒張試驗陽性或支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性或晝夜PEF變異率≥20%。

認定標準：（1）+（2）+（3）。

20.癲癇

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”（不能以疾病診斷證明書代替）；  

（2）半年以上3次門診或1次住院治療記錄；  

（3）腦電圖檢查陽性報告單。                

認定標準：（1）+（2）（3）中任意一項。

21.腦卒中

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”（不能以疾病診斷證明書代替）；

（2）至少一次腦CT或MRI檢查報告單（明確顯示有出血或梗塞）；

（3）住院治療出院后3個月以上仍有未恢復的明顯后遺癥，包括運動障礙、語言障礙、智力障礙、視力障礙等病史資料。

認定標準：（1）+（2）+（3）。

22.重癥肌無力

（1）三級醫(yī)療機構出具的“出院小結”（不能以疾病診斷證明書代替）；

（2）肌電圖異常報告或重頻電制激異常；

（3）病理診斷提示肌纖維改變、神經肌肉接頭處改變、胸腺病變；            

（4）血清自身抗體陽性報告單；               

（5）其他輔助實驗陽性報告單：肌疲勞實驗、騰喜龍試驗和新斯的明試驗等。                           

認定標準：（1）+（2）（3）（4）（5）中任意一項。

23.慢性肝炎

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；                  

（2）近二年內3次門診或1次住院治療病歷記錄；

（3）病毒性肝炎陽性檢查報告2次并有一次核酸檢測陽性。                           

認定標準：（1）+（2）+（3）。

24.肝硬化

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”； 

（2）肝硬化影像學檢查陽性報告。                   

認定標準：（1）+（2）。

25.慢性腎臟病

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；                  

（2）2次以上的尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿）；

（3）有水腫及高血壓病史；

（4）腎功能受損或腎功能衰竭（CKD G2-G4分期）的檢查報告單；

（5）腎活檢病理檢查陽性報告單；

（6）半年以上的累計3次門診或1次住院病歷記錄。

認定標準：（1）+（6）+（2）（3）（4）（5）的任意一項。

26.結核

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；            

（2）結核菌病原性檢測陽性報告；             

（3）近一年內服用抗結核藥物記錄。             

認定標準：（1）+（2）+（3）。

27.精神病

（1）二級及以上精神病專科醫(yī)院或三級甲等綜合醫(yī)院精神科主治醫(yī)師（含）以上醫(yī)師簽署出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；                             

（2）連續(xù)一年以上3次門診或1次住院治療精神病病歷；                               

（3）排除其他器質性、癥狀性、中毒性等所致的應急性精神癥狀。

認定標準：（1）+（2）+（3）。

28.心房顫動

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；                  

（2）至少兩次心電圖提示房顫或24小時動態(tài)心電圖提示房顫；

（3）近二年來3次門診或1次住院病歷。

認定標準：（1）+（2）+（3）。

29.兒童孤獨癥

（1）三級甲等醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”。                     

認定標準：（1）。       

30.克羅恩病

（1）三級甲等醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；                     

（2）腸鏡檢查或CT、X線報告提示克羅恩病；    

（3）病理結果（內鏡活檢或手術標本）提示克羅恩病。

認定標準：（1）+（2）（3）中任意一項。

31.強直性脊柱炎

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；                  

（2）雙側骶髂關節(jié)炎Ⅱ~Ⅳ級，或單側骶髂關節(jié)炎Ⅲ~Ⅳ級（炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關節(jié)為主的滑膜炎），骶髂關節(jié)影像學檢查陽性報告單；

（3）血液檢查血小板升高、貧血、血沉增快或C反應蛋白升高；

（4）HLA-B27基因檢測陽性；               

（5）影像檢查病變部位陽性報告單；                                          

認定標準：（1）+（2）+（3）（4）（5）中任意兩項。

32.重度骨質疏松癥

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；                              

（2）DXA測定的中軸骨骨密度（腰椎或髖部）或橈骨遠端1/3骨密度的T-值≤-2. 5且伴有脆性骨折；

（3）無脆性骨折，但DXA測定的腰椎、股骨頸、全髖或橈骨遠端1/3骨密度的T-值≤-3.0;

（4）QCT腰椎骨密度≤80mg/cm3。               

認定標準：（1）+（2）（3）（4）中任意一項。

33.阿爾茨海默病

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；                  

（2）腦部CT或MRI檢查，顯示腦室增大及腦溝變寬等異常，或者為全面的腦萎縮；

（3）一年以上老年癡呆病史；

（4）六個月以上3次門診或1次住院病歷記錄；

（5）通過神經系統(tǒng)檢查及腦電圖、CT檢查排除腦動脈硬化及其他原因引起的癡呆。

認定標準：（1）+（2）（3）（4）（5）任意兩項。

34.類風濕性關節(jié)炎

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；                  

（2）影像學檢查提示皮下結節(jié)或關節(jié)骨質破壞、滑膜增生等關節(jié)異常改變；

（3）實驗室檢查類風濕因子陽性（滴度>1:20）；

（4）其他輔助實驗室檢查陽性：抗核周因子，（ADF），抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（CCP），抗角蛋白抗體（AKA）；

認定標準：（1）+（2）+（3）（4）中任意一項。

35.青光眼

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”；                  

（2）青光眼相關檢查（視野、視神經OCT、眼底照相的C/D比值）。            

認定標準：（1）+（2）

36.肺部非結核分枝桿菌病

（1）三級甲等醫(yī)療機構出具的“出院小結”和“疾病診斷證明書”（兩者必不可少）。

認定標準：（1）。

37.血吸蟲病

（1）二級及以上醫(yī)療機構出具的“出院小結”或“疾病診斷證明書”。                  

認定標準：（1）。